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Apellido/Last Name	Nombre/First Name
Teléfono/Telephone	Fax
Dirección/Address	Ciudad/City
Estado/State	Código Póstal/Zip Code
País de Residencia/Country of Residence	Correo Electrónico/ Email Address
Nacionalidad/Citizenship	N° Pasaporte/Passport N°
Fecha de Nacimiento/Birthdate	Procedencia/Origin
Fecha de Llegada/Arrival Date	Fecha de Salida/Departure Date
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Forma de Pago / Form of Payment
Visa Mastercard Efectivo / Cash       Tipo de Habitación/Room Type Simple Room US$35.00 Double Room US$45.00 Triple Room US$60.00 Suite US$60.00
Observaciones / Remarks: